BANDO PER LA PROMOZIONE DI RETI INTERAZIENDALI 
PER LA CONCILIAZIONE FAMIGLIA LAVORO

			
	MODULO DI RENDICONTAZIONE		

                                                                                                                      Alla 
                                                                                                                      Camera di Commercio di Mantova
                                                                                                                      Presso PROMOIMPRESA                                                                                                                       
                                                                                                                      L.go Pradella, 1
                                                                                                                      46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a  
Nome e Cognome      
in qualità di titolare/legale rappresentante/ soggetto capofila della rete aziendale
Denominazione       
Codice Fiscale      Partita IVA      
Natura Giuridica     
Indirizzo:
Sede Legale 
Via         n°     
C.a.p.      Località       (Prov.)      
Telefono      Fax      
e-mail      
Sede operativa ( se diversa quella legale) 
Via      n°     C.a.p.      Località       (Prov.)      
Telefono      Fax      
e-mail      	

in relazione alla domanda presentata in data      

e avendo concluso il progetto in data      

PRESENTO
la rendicontazione prevista dall’art. 11 del bando.

A tal fine allego:

•	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità,  del legale rappresentante firmatario della rendicontazione;  
•	copia del Contratto di rete, ATS, ATI o Accordo di partenariato o Atto costitutivo del Consorzio;
•	scheda tecnica di realizzazione del progetto;
•	copia delle fatture di spesa con data di emissione compresa nel periodo dal 12/05/2011 al 09/10/2011, debitamente quietanzate, che saranno soggette a valutazione e ammissibilità da parte della Commissione Tecnica. Tali fatture non devono superare il 10% del totale “spese ammissibili”;
•	copia delle fatture di spesa esclusivamente intestate al soggetto capofila, con la data di emissione compresa dal 10/10/2011 al 15/05/2012 e debitamente quietanzate entro il 15/05/2012;
•	copia di eventuali altri documenti attestanti la fruizione di servizi o il costo del personale dedicato al progetto (vedasi a pag. 7 le note  ¹ e ²)
COMUNICO
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie del soggetto capofila:

Codice IBAN	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	

Consapevole  che le dichiarazioni false e mendaci negli atti sono soggette alle sanzioni  penali previste dall'art. 76 del succitato DPR 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, l’impresa decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR 445/2000).

DICHIARO CHE:

(dichiarazione di conformità all’originale - art. 19 dpr 445/2000)
-	le copie dei documenti di spesa allegati alla presente sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;

(dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà - art. 47 dpr 445/2000) 
-	in relazione alle spese esposte non sono stati ottenuti altri benefici o agevolazioni pubbliche;

-	di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea;
      -    ( barrare con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti)
      l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis”
   l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Contributi concessi alla mia azienda  in regime “de minimis” negli ultimi tre esercizi	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

														Luogo e data      
								FIRMA DEL CAPOFILA DI PROGETTO
                                                  

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova,
Via P.F. Calvi, 28 – Mantova

Scheda tecnica di realizzazione del progetto 
 
Informazioni Generali
1. Elenco soggetti aderenti alla rete aziendale (Compilare anche All. 1 della Scheda Tecnica)
Indicare la forma di aggregazione (Allegare copia documento sottoscritto)
Contratto di rete, ai sensi del Decreto legge 10 febbraio 2009, n° 5 convertito in legge 9 aprile n 33 e successive modifiche;
ATS: Associazione Temporanea di Scopo;
ATI: Associazione Temporanea di Impresa;
Accordo di partenariato;
Consorzio di imprese.

Dettagliare il ruolo dei soggetti partner nella tabella sottostante:
SOGGETTI DELLA RETE AZIENDALE	INDICARE SE MICRO, PICCOLA O MEDIA IMPRESA	RUOLO PARTNERS	
DENOMINAZIONE	DIMENSIONE	PROGETTAZIONE	COORDINAMENTO	REALIZZAZIONE	VERIFICA	
     	     	     	     	     

	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	

2. Altri soggetti coinvolti nella realizzazione del progetto 
Fermo restando che le imprese hanno potuto presentare progetti in partenariato con enti pubblici, in qualità di partner esterno, non come soggetti beneficiari di contributo pubblico, si richiede di indicare le eventuali collaborazioni attivate con altri soggetti (pubblici e/o privati) per la realizzazione del progetto, solo se documentati da intese/accordi che devono essere allegati al presente schema (es.: delibere, convenzioni, protocolli di intesa, accordi di programma, lettere di sostegno, etc.).
     		
3. I soggetti destinatari del progetto
E’ necessario indicare il numero di utenti/fruitori che hanno effettivamente fruito dell’intervento: 

	Numero indicativo di utenti/fruitori	
1.	Lavoratori/lavoratrici con figli minori 	     	
2.	Lavoratori/lavoratrici con a carico persone disabili o non autosufficienti 	     	
3.	Lavoratori/lavoratrici con a carico persone con grave infermità	     	
4.	Altro (specificare……………………………………..……………….…………………)	     	
Totale	     	

DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO
Durata in mesi dell’intervento: 	
Data inizio      	
Data fine        	

4. Azioni attivate 
Si richiede di specificare l’ambito in cui si è inserito il progetto presentato. 

•	Analisi dei fabbisogni interni alle Imprese facenti parte della rete in tema di conciliazione famiglia lavoro		
•	Servizi aziendali per i figli dei propri dipendenti		
•	Servizi aziendali per liberare tempo (ad esempio: lavanderia, spesa a domicilio, maggiordomo aziendale)		
•	Servizi aziendali socio sanitari (ad esempio: acquisto medicinali, prenotazione visite)		
•	Servizi di trasporto/ accompagnamento		
•	Implementazione nuovi modelli organizzativi aziendali (ad esempio: part-time, telelavoro, ecc.)		
•	Azioni di diffusione territoriale anche in un ottica di trasferibilità dell’iniziativa in latri contesti.		
•	Altro (specificare………………………………….)		

5. Schede di descrizione del progetto

SCHEDA 1
Descrizione sintetica del bisogno a cui il progetto ha risposto	
Deve essere riportata una descrizione dei macro obiettivi raggiunti dal progetto, evidenziando l’efficacia e coerenza dell’azione prevista nella proposta progettuale.

     	

SCHEDA 2
Descrizione degli  obiettivi specifici 	
Deve essere riportata una descrizione degli obiettivi specifici raggiunti dal progetto.
     	

SCHEDA 3
Descrizione delle attività attuate	
Deve essere riportata una descrizione delle attività realizzate con il progetto proposto.

     

Per ciascuna attività, devono essere indicatigli attori coinvolti e i risultati raggiunti.

     	

SCHEDA 4
Fasi di realizzazione del progetto 	
Devono essere indicate le fasi  attuate.
Devono essere evidenziate le integrazioni tra le azioni realizzate nel piano e la loro continuità nel tempo. 
     	

SCHEDA 5
Descrizione dei risultati conseguiti	
 Deve essere riportata una descrizione dei risultati conseguiti a partire dagli obiettivi indicati.
     

	

SCHEDA 6
Descrizione della trasferibilità e sostenibilità dell’azione	
Devono essere descritte le caratteristiche di trasferibilità e sostenibilità dell’azione, nonché degli strumenti di verifica prevista.
In particolare deve essere descritto il grado di integrazione con la realtà territoriale, con l’obiettivo di qualificare la potenziale trasferibilità del progetto.
     

	

SCHEDA 7
Descrizione dell’innovatività dell’azione 	
Devono essere descritte le caratteristiche di innovatività del progetto realizzato.

     

	
6. I Costi del progetto

TIPOLOGIA DI SPESA	Spesa sostenuta (IVA ESCLUSA)	
Quota di contributo richiesto 	
Quota di cofinanziamento
	Tipologia, numero e data del documento/i di spesa allegato/i	
Spese consulenziali, nel limite del 20 % delle spese complessivamente ammissibili	     	
     	
     	
     	
Spese di personale interno delle aziende coinvolte nella rete aziendale, nel limite del 10 % delle spese complessivamente ammissibili¹	     	

     	

     	

     	
Spese amministrative inerenti la costituzione della rete interaziendale	

     	
     	
     	
     	
Spese di promozione e pubblicizzazione del progetto di rete aziendale, nel limite del 10% delle spese complessivamente ammissibili	     	

     	

     	

     	
Spese per l’acquisto di servizi in convenzione con organismi pubblici o privati esterni alla rete interaziendale, delle spese complessivamente ammissibili²	     	

     	

     	

     	
Spese per l’acquisto di beni mobili per la per la realizzazione di servizi interaziendali (es.: arredo per la creazione di asili nido interaziendali)	     	

     	

     	

     	
Spese per canoni di locazione di beni immobili funzionali alla strutturazione di servizi di conciliazione per la rete interaziendale.	     	

     	

     	

     	

Timbro e Firma del Legale Rappresentante
     

¹ Per documentare questi costi allegare dichiarazione del/dei dipendente/i specificando il costo orario, le ore dedicate al progetto in ciascun mese di lavoro e la descrizione delle attività svolte. Tale dichiarazione, alla quale va allegata copia conforme all’originale della busta paga del dipendente relativa ai mesi di attività svolta per il progetto, va controfirmata dal legale rappresentante.

² Per documentare anche l’erogazione del/dei servizi predisporre una scheda nella quale descrivere la tipologia del servizio, la ragione sociale dell’erogatore e tutti i dati anagrafici dell’impresa, i dati anagrafici del fruitore, la data e il numero di ore in cui si è beneficiato del servizio.
Tale documento deve essere sottoscritto sia dall’erogatore che dal fruitore del servizio.
                                     
Si ricorda che i pagamenti devono avvenire unicamente mediante transazioni bancarie verificabili. Non sono ammessi pagamenti in contanti. Per quietanza si intende la copia dei documenti bancari attestanti il pagamento (RIBA, Bonifico unitamente a copia dell’ estratto conto dal quale risulti l’addebito evidenziando solo il movimento che interessa ai fini della partecipazione al bando). In caso di pagamento con assegno, la quietanza è rappresentata, oltre che da copia dell’estratto conto in cui risulti addebitato l’assegno (evidenziare solo il movimento che interessa ai fini della partecipazione al bando) da dichiarazione liberatoria del fornitore. La mancanza o incompletezza della quietanza comporterà automaticamente l’esclusione della fattura cui si riferisce dal calcolo del contributo. Eventuali variazioni in aumento del costo complessivo degli interventi preventivati non incidono sull’ammontare del contributo riconosciuto. In caso di diminuzione delle spese preventivate, che dovranno comunque rispettare il valore minimo di € 20.000,00,  il contributo riconosciuto è ridotto in maniera proporzionale.
ALL. 1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DA COMPILARE A CURA DI OGNI IMPRESA ADERENTE ALLA 
RETE DI PROGETTO (AD ESCLUSIONE DEL CAPOFILA)

Io sottoscritto/a  
Nome e Cognome      
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa

Denominazione        
Codice Fiscale      Partita IVA      
Indirizzo:
Sede Legale      
Via         n°     
C.a.p.      Località       (Prov.)      
consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARO  CHE
1) l’impresa é  iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;
2) l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 3 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
		numero dipendenti		     		
fatturato 		€	     		
attivo patrimoniale	€	     	 
3) l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
4) l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione;
5) l’impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda;
6) ( barrare con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti)
     	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari  non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis”
      	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha beneficiato  dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Contributi concessi alla mia azienda  in regime “de minimis” negli ultimi tre esercizi	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

7) di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea.  
Timbro e firma del Titolare/ Legale rappresentante 
     
(Allegare fotocopia del Documento d’Identità del Titolare/ Legale rappresentante)